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合肥市醫保病人看病步驟指南

2020-11-05    合肥    【手機瀏覽本頁】

一、普通門診

參保職工持基本醫療保險證,可在市區任何一家定點醫療機構門診就醫、購藥或持定點醫療機構開具的外配處方在任何一家定點零售藥店購藥。非處方藥可直接在定點零售藥店購藥。參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店消費時,要索取醫保專用發票。參保人員在基本醫療保險范圍內的門診醫療費用,首先由其個人當年賬戶支付,個人當年賬戶支付不足時,由單位和個人按照市政府[2001]146號文規定共同承擔。

二、特殊病門診治療

1.下列疾病的門診醫療費用可比照一次住院處理:冠心并高血壓三期、糖尿并惡性腫瘤、精神并肝硬化、腎透析、腎移植手術后八種(暫定);

2.辦卡和就醫程序:參保人員應先填寫合肥地區基本醫療保險特殊病種門診申請表;參保人員持特殊病種門診申請表和基本醫療保險證到本市三級定點醫院鑒定(精神病由?漆t院鑒定),由該院對其申請特殊病種門診予以認定、加蓋院醫保辦公章;由參保人員選定的定點醫院持特殊病種門診申請表和申請人照片1張(1英寸)到醫保經辦機構統一辦理特殊病種門診醫療卡;患八種特殊病的參保人員在一個醫療年度內可就近選擇一家定點醫療治療,治療時應持基本醫療保險證和特殊病種門診卡;

3.醫療費用結算,可以實時或定期與其選擇的定點醫院比照一次住院結算醫療費用。即在統籌基金起付標準以下的醫療費用由個人自付,超過統籌基金起付標準以上的醫療費用,由統籌基金和參保個人按規定比例支付。

三、住院

1.參保人員因病需住院治療的,必須在有住院資格的定點醫療機構住院治療;

2.參保人員須將本人醫保證交醫院臨時保管;

3.參保人員出院結帳時,醫院應歸還醫保證,并在醫保證上登記所發生的醫療費用,出院結算單經本人或家屬簽字;

4.在統籌基金起付標準(門檻費)以上,封頂線以下的部分,由統籌基金和個人共同承擔;

5.超過封頂線以上費用,由醫療救助基金和個人共同承擔,醫療救助基金最高支付限額15萬元。

四、異地轉院(診)

1.參保人員異地轉院(診)就符合以下條件:參保人員因所患疾病在本市三級醫院(或?漆t院)難以確認或診斷已明確,但無治療手段的,可申請轉往異地診治;

2.手續:異地轉院(診)由經治醫生和患者(或家屬)提出申請,經治醫生填寫申請表,經科室、醫院、患者單位簽署意見后,報醫療保險經辦機構審批。如遇緊急情況,須在一周內補辦轉院(診)手續;

3.異地轉院(診)原則上應轉往由醫療保險經辦機構在上海、北京約定的醫療機構,未經批準或未按要求轉院(診)所發生的醫療費用,醫療保險基金不予支付;

4.參保人員轉院(診)發生的醫療費用,先由個人或單位墊付,醫療終結一個月內,由患者(或家屬)憑《基本醫療保險證》、《合肥市城鎮職工基本醫療保險異地轉院(診)申請表》、接診醫院門診病歷、出院小結、住院醫療費用清單和收據,與醫療保險經辦機構結算。異地轉院(診)發生的醫療費用,在基本醫療保險范圍內,個人先自付10%,余下部分按本市三級醫院住院標準結算。

五、急診搶救

1.參保人員在市內在異地(不含港、澳、臺)非定點公立醫療機構急診搶救留觀并收住院治療的(不含異地安置人員),應在三日內(節假日順延)通知醫療保險經辦機構,否則所發生醫療費用統籌基金不予支付;

2.參保人員爭論搶救留觀并收住院治療發生的醫療費用合并計算,按一次住院處理。在基本醫療保險范圍內,市內發生的醫療費,比照二級醫院住院標準結算;在異地發生的醫療費用,在基本醫療保險范圍內,個人先自付10%,余下部分按本市三級醫院住院標準結算;

3.參保人員急診搶救和住院發生的醫療費用先由個人或單位墊付,醫療終結一個月內,由單位憑《基本醫療保險證》、急診搶救病歷、出院小結、住院醫療費用清單和收據,與醫療保險經辦機構結算。

六、異地安置

1.長期異地安置的退休人員,由醫療保險經辦機構對其門診和住院醫療費用核定后,與其原單位實行年度定額包干管理,包干不足部分由其原單位解決;

2.門診包干費用標準為本人當年個人賬戶資金,住院包干費用標準為上年度統籌基金支付退休人員的人均費用;

3.包干費用醫保中心年終一次撥付。

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